怀政办发〔2021〕25号

各乡镇（街道）人民政府（办事处），怀仁经济技术开发区管委会，市直各有关单位：

《怀仁市2021年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

怀仁市人民政府办公室                              

                               2021年6月18日

（此件公开发布）

怀仁市2021年打击欺诈骗取医保

基金专项整治行动方案

为深入开展打击欺诈骗取医保基金专项整治，持续打击各种欺诈骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全，按照《朔州市人民政府办公室关于印发朔州市2021年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案的通知》（朔政办发〔2021〕11号），结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖全市所有定点医药机构，覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（以下简称“三假”）等欺诈骗保行为。

（二）坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”、“红线”意识，提高参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和飞行检査，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

（三）坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

（四）坚持短期突破与长效机制并重。重拳出击，在全市范围形成打击欺诈骗保的高压态势。同时，推进医保基金监管制度体系改革，加强体制机制建设，推动基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立基金监管长效机制。

二、聚焦重点

重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用纪检监察、司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定，开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。

三、目标任务

各责任部门要高度重视，医保、公安、卫体、市场监管等部门要落实部门责任，健全工作机制，加强协同配合，确保专项整治取得良好效果。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监管，依法查处违法违规行为；公安部门负责对发现和移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法打击各类欺诈骗保犯罪行为；卫体部门负责加强医疗机构及医疗服务行业监督管理，规范医疗机构及其医疗服务行为，依法查处违反诊疗规范的行为；市场监管部门负责药品和医疗器械生产、流通、使用环节监管，规范药品和医疗器械市场秩序，依法查处违法违规行为。 

（一）查处一批大案要案。建立医保、公安、卫体、市场监管等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息及重要情况。强化部门工作衔接，发挥各部门的职能和专业优势，深挖严打“三假”等欺诈骗保行为，查处一批大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人。

（二）曝光一批典型案件。充分利用医保、卫体、市场监管部门专业知识与公安机关侦查手段的联动优势，开展打击欺诈骗保形势分析，科学研判违法违规行为趋势、动向，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，提升全社会对各类欺诈骗保行为的辨识度。

（三）树立一批先进典型。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进典型。

四、工作部署

为迎接朔州市级医保、公安、卫体、市场监管四部门就各县（市、区）专项整治行动的安排部署情况、各阶段工作开展情况以及工作成效联合开展的督导检查。现将具体工作部署如下：

专项整治行动自2021年6月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、联合检查、梳理汇总四个阶段。

（一）动员部署阶段（2021年6月18日前）。市医疗保障局制定专项整治工作方案，成立专项整治领导小组，对专项整治进行动员和部署。医保、公安、卫体、市场监管部门召开联席会议，具体负责专项整治的组织实施，对工作中遇到的问题要及时进行协调解决。

（二）自查自纠阶段（6月18日至6月30日前）。定点医药机构对照“三假”等欺诈骗保重点问题，开展自查自纠和问题整改，自查自纠的相关数据起止时间为2020年1月1日至2021年6月30日。定点医药机构自查自纠结束后，要于6月25日前分别向专项整治领导组办公室提交《定点医疗机构自查自纠情况统计表》和书面报告，对主动整改并及时退还违规资金的可酌情从轻处罚，对不主动自查自纠且隐瞒问题的，一经发现予以从重处罚。

（三）联合检查阶段（7月1日至11月1日前）。市医保、公安、卫体、市场监管部门在定点医药机构自查自纠的基础上组成联合检查组，进行全覆盖检查。对自查自纠阶段未发现问题的单位要重点检查。检查结束后，联合检查组要在9月25日前对检查情况形成书面报告，报市专项整治领导小组办公室。

（四）梳理汇总阶段（11月1日至12月20日）。梳理汇总全市专项整治行动开展情况，对定点医药机构整治情况进行排名通报，利用媒体平台集中曝光一批典型案例。12月15日前，市专项整治领导小组召开总结会，向朔州市专项整治领导组提交专项整治报告。

五、组织领导

为切实加强开展打击欺诈骗取医保基金专项整治的组织领导，确保专项整治取得实效，经研究，成立市打击欺诈骗取医保基金专项整治领导小组。

组  长：杨良贵（市人民政府副市长）

    副组长：李文广（市政府督查专员）

    成  员：李建业（市医疗保障局局长）

王守峰（市公安局副局长） 

武  季（市卫生健康和体育局局长）

            赵建民（市市场监督管理局局长）

打击欺诈骗取医保基金专项整治领导小组办公室设在市医疗保障局，办公室主任由市医疗保障局局长李建业兼任，联系人：仝云，电话18634924744，邮箱：545657@qq.com。领导小组办公室负责组织协调全市专项整治的日常工作，以及领导小组交办的其他事项。

六、工作要求

（一）提高政治站位，统一思想认识。将开展打击欺诈骗保专项整治行动作为学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想的生动实践，作为贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管工作系列批示指示精神的重要举措，作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”的试金石，切实增强做好医保基金监管工作的责任感、紧迫感、使命感。

（二）加强组织领导，确保顺利实施。各责任部门要高度重视，医保、公安、卫体、市场监管部门要各司其职，牢固树立大局意识和“一盘棋”思想，按照各部门在打击欺诈骗保工作中的职责分工和联席会议要求，主动协同配合，切实履职尽责，做到组织有力、分工明确、衔接顺畅。要落实属地管理责任，强化案件办理督查考核，对因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，严肃追究相关人员责任。

（三）深入宣传《条例》，增强法治意识。结合全国医保基金监管集中宣传月活动，运用多媒体、宣传册、专题培训等方式，组织开展形式多样的宣传活动，着力提升《条例》知晓率，增强群众维护医保基金安全的意识。要加强组织实施，采取通俗易懂、群众喜闻乐见的方式推动《条例》宣传进村庄、进街道、进社区、进“两定机构”，为开展专项整治行动提供良好的舆论氛围和法制环境。

（四）落实部门责任，形成监管合力。市医保、公安、卫体、市场监管部门是这次专项整治行动的责任部门，各部门要主动承担各自工作职责和责任，依托部门联席会议机制，加强组织实施，强化协调配合，完善工作沟通、要情磋商、信息共享等机制，充分发挥各职能部门分兵把守、协同作战的联合优势，聚焦“三假”等欺诈骗保行为,实施精准“锁定”、精确打击，有效提升专项整治成效。

市医保局联系人：仝  云  18634924744

市公安局联系人：夏治田  15303496856

    市卫体局联系人：李  毓  13703509796

市市场监管局联系人：温忠福  17703498812

附件：1. 怀仁市打击欺诈骗取医保基金专项整治检查工作组名单

2. 怀仁市打击欺诈骗取医保基金专项整治行动重点整治项目清单

3. 定点医药机构自查自纠情况统计表

4. 怀仁市打击欺诈骗取医保基金专项整治行动联合检查工作记录单

5. 2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

附件1

怀仁市打击欺诈骗取医保

基金专项整治联合检查工作组名单

成  员：仝  云    市医疗保障局待遇基金股股长

            刘辉球    市医疗保障局医药价格耗材股股长

            温忠福    市市场监督管理局二级主任科员

            王  伟    市公安局刑警大队中队长

李  毓    市卫生健康和体育局医政股股长

附件2

怀仁市打击欺诈骗取医保

基金专项整治行动重点整治项目清单

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料；

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为:

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检査、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

附件3

定点医疗机构自查自纠情况统计表

填报单位：                                                                               填报时间：2021年   月    日

注：1.政策依据：各省《基本医疗保险药品目录》、《诊疗与服务设施目录》及各统筹区医疗服务价格管理文件、医保结算政策等文件。

    2.“涉嫌问题”各地可根据本统筹区具体情况增减相应条目。

    3.自查自纠相关数据的起止时间为2020年1月1日-2021年6月30日。

    4.本表为定点医疗机构填报表。

附件4

怀仁市打击欺诈骗取医保

基金专项整治行动联合检查工作记录单

检查时间：      年    月   日   时 　　  分至       年    月   日  　 时  　 分

被检查人姓名或名称：                                                                 

被检查人身份证号或统一社会信用代码：                                              

联系电话：                                                                       

检查情况：                                                                        

被检查人签名：                                      年     月     日

检查人签名：                                        年     月     日

附件5

2021年打击欺诈骗保专项整治行动情况统计表

填报单位：                                                                                              填报时间：2021年   月  日

单位负责人：                              部门负责人：                         填表人：                        联系方式：

注：1.“填报单位”为省级医疗保障部门

    2.一个定点医药机构有多种处理结果，3≤4+5+6+7+8+9+10+11+12

3.本表报2021年4月-2021年12月31日专项整治行动期间的累计数据